E-post: Förnamn: Efternamn: Telefonnummer: Mobiltelefon: Gata: Gatunummer.: Postnummer: Stad: Land:

Använder du glasögon eller kontaktlinser? Glasögon Kontaktlinser Min ålder är: 0-18 år 19-30 år 30-45 år 45-60 år 60-75 år 75 år eller högre Jag är: Man Kvinna